摘要：受簽約居民信任的傢庭醫生究竟是什麼樣子？記者通過數據，找到瞭2017年上海中心城區“簽約社區就診率”最高的醫生之一陸勇，探尋提高簽約信任度的秘密。
簽約社區就診率，指的是居民去簽約傢庭醫生所在的社區衛生服務中心就診的次數，占總就診次數的比例。數值高則意味著“簽約信任度”高，居民看病會首先去自己簽約的衛生服務中心，而不是去上級醫院——這種基於信賴的穩定關系，正是有效推廣上海傢庭醫生服務的關鍵之一。
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上海虹口區廣中社區衛生服務中心的陸勇醫生，正是過去一年，上海市中心城區簽約社區就診率最高的醫生之一。
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（陸勇醫生近照）
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傢庭醫生的作用
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一套49平米的一臥一廳，是82歲的馮秀娥老人幾乎所有的活動空間。做過白內障手術，有高血壓、糖尿病，安過心臟起搏器……疾病纏身的她難以下樓，就算拄著拐杖也很難多走幾步。
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過去，馮奶奶每周都要去社區衛生服務中心看病拿藥。但近兩年，她的身體越來越糟，需要長期臥床。“去年我發病最嚴重，難過得簡直不想活瞭。”
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就在最絕望的那段時間，她與廣中社區衛生服務中心的陸勇醫生簽約瞭傢庭醫生的服務。因為馮奶奶行動不便，並且病情也適宜在傢中治療，所以她在簽約的同時還建立瞭傢庭病床，傢庭醫生或護士定期越南商標申請上門提供服務，另外，長處方制度也使上海居民拿慢病用藥的量從2周延長至4-8周。終於，馮奶奶的病情慢慢穩定和好轉。
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她的老伴認真地說：“陸醫生是我們的光明。她本來沒有信心活下去，是醫生給瞭她希望。”患病老人容易感到悲觀失望，傢庭醫生的診斷和開導則是極為重要的鼓勵。“傢庭醫生是我的守命人。我現在覺得自己要爭氣，爭取多活兩年。”馮奶奶笑道。
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（病情好轉後的馮奶奶和她老伴）（戴玉 攝）
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除瞭看病和重振老人信心，“有醫生守護”所帶來的安全感對老人尤其是獨居老人來說異常重要。獨居的73歲李慶靜奶奶告訴記者：“陸醫生讓我有安全感。我心臟不好，就老是擔心，早上起來可能還沒穿上鞋子就發病瞭。”李奶奶有一兒一女，女兒會經常打電話回來，兒子則因外貿生意而很少顧傢。
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“陸醫生是真的關心我們，不像別的醫生看病開個藥就走瞭。我們小區還有好多八九十歲的老人，我們什麼都不懂啊！但陸醫生不會覺得我們很煩。”老年人對別人的態度相對敏感，但又急需健康知識，李奶奶就經常看電視上的“養生”節目，而陸醫生隻得一再叮囑她，要相信正規醫生。
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“陸醫生態度好”，也是最常聽到的對他的評價。早在2014年下半年上海工程技術大學的調查就顯示，上海居民最滿意的就是傢庭醫生的服務態度和服務效果，分別有95.5%和89.1%的居民表示“很滿意”或“滿意”。
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上海市健康促進中心社區衛生管理部負責人認為：“專科醫生更多地從疾病治療角度考慮，但傢庭醫生更註重的是‘人’，而不隻是人身上的‘病’。心理因素、經濟能力、傢庭關系、生活方式等等都考慮到，才能把居民的健康管理好。”
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影響居民信任度的因素
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按要求，中國2017年的傢庭醫生簽約服務全人群覆蓋率要到30%以上，重點人群覆蓋率要達到60%以上。不過，上海市早就完成瞭這些指標任務。
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“簽約覆蓋面不是我們最關心的，我們更關心簽約後的就診流向和服務體驗。”上海衛計委基層衛生處負責人告訴記者，服務效果主要能由四個方面數據來評價：簽約率和解約率、簽約社區就診率、患者的健康數據以及主觀滿意度測評結果。
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而根據上海質監局的測評，上海的社區衛生行業2016年已經排在瞭上海十大行業服務質量之首。所以，在簽約初步覆蓋之後，簽約社區就診率作為客觀數據，就被視為最能反映民眾滿意度的指標之一。
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但簽約社區就診率，到底在多大程度上跟滿意度有關？哪些因素會影響這一數據？
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采訪發現，“老年社區”對社區衛生服務中心及傢庭醫生的依賴度更高。在老年人眼裡，多走500米可能都是一個巨大障礙，去社區衛生服務中心相對方便。上海中心城區簽約社區就診率排名前十的醫生裡，有多達6位來自虹口區廣中社區衛生服務中心，這跟社區的“老齡化”不無關系。
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9月22日上午的三個半小時內，陸勇醫生共看診瞭61人，患者的年齡中位數是73歲，年齡最大的患者已經95歲。跟其他居民區相比，他負責的廣中二村居民區離社區衛生服務中心的直線距離更近，這可能也是他的簽約社區就診率高的原因之一。
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其次，跟醫療資源的質量和既有分佈有關系，患者會向綜合條件比較好、“性價比”更高的醫生傾斜。
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來廣中社區衛生服務中心看病的任女士就吐露：“我女兒前天跑到三甲醫院掛瞭專傢號，結果隻是簡簡單單地配瞭藥。你說花那38塊錢掛號幹什麼呢？如果隻是需要配藥，那為什麼不來社區衛生服務中心？”
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有些居民不愛去簽約的傢庭醫生那裡就診，會導致一些傢庭醫生的越南商標保護簽約社區就診率不高。“簽約是起步，是為瞭建立居民與傢庭醫生穩固的服務關系，從而有利於長期的健康管理。我們希望引導患者的就診下沉到簽約的傢庭醫生這裡，對於簽約社區就診率較低的單位或傢庭醫生，我們也都會特別關註。”上海衛計委基層衛生處負責人表示。
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但是，簽約社區就診率低，究竟是因為簽約人口自身的流動？還是因為居民對其他地方的非簽約醫生更加滿意？采訪發現，這或許還跟最開始的簽約服務質量有關。
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“我覺得不要一味追求簽約人數。簽約後，我能給病人的服務是多少？我能保證他一直來找我看病嗎？能保證，再簽約。”這是陸勇醫生始終堅持的簽約準則。但是，他的簽約“潔癖”雖然會讓他的簽約服務質量和簽約社區就診率更高，卻會拉低“簽約人數”這個更直觀的指標。
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而他的一系列數據表現，都會記錄在“上海市社區衛生服務綜合改革雲管理APP”裡，涉及簽約覆蓋、就診流向、頻次費用、健康管理效果、居民滿意度等多個指標。
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工作量與回報
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根本上看，醫生們良好的工作狀態才是提高“信任度”的基石。
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性格溫和的陸醫生坦誠自己“隻會在傢裡發脾氣”，因為“給人看病的時候覺得別人很可憐，在傢裡覺得自己很可憐”。
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有個場景讓他耿耿於懷。剛開始推廣傢庭醫生服務的時候，他們一度忙著走街串巷地貼海報、做宣傳。當他坐在一個背後貼著海報的小臺子前，在冷風中等著別人偶爾來咨詢的時候，他感覺一個專業醫生就像一個拉人辦信用卡的銷售。這種自我質疑曾讓他非常難熬。
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如何才能擴大簽約范圍？對陸醫生而言，要麼放棄“潔癖”盡量多簽，要麼去拓展不常看病的合適簽約人群。顯然，後者更可取，但難度也更大。
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“來看門診的病人，我差不多都簽瞭，但我缺少50歲以下的簽約人群。他們白天要上班，平時也不大來就診，我講瞭很多道理，但他們就是覺得不需要也不想簽。”何況有時候去社區宣傳一整天，最後的新增簽約也就幾個人，時間成本很高。
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就在陸醫生絞盡腦汁吸引更多人簽約時，馮秀娥老倆口則在企盼傢庭醫生能多來幾次。但他們也明白醫生分身乏術：“陸醫生來的時候經常是周末、下班以後，都是利用休息時間來的。”
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截至2016年底，我國累計培訓全科醫生20.9萬人，僅占臨床醫生總數的6.6%，而歐美發達國傢占比一般為30%到40%。當前，中國還有近10萬人的全科醫生缺口。
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上海市健康促進中心社區衛生管理部負責人告訴記者：“我們一直希望反映傢庭醫生工作負荷的‘標化工作量’數據降到適度水平，不要太大。因為一旦工作負荷超標，勢必會影響服務質量與效果。但目前，確實很多傢庭醫生在超負荷服務。”
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傢庭醫生們的時間都去哪兒瞭？以陸醫生為例，他除瞭坐診、上門看診、慢性病和精神病管理、健康檔案管理、糖尿病篩查等工作外，還有開健康講座、去社區做宣傳等宣教工作；他隨時可能被抽調去承擔節慶會議、拆遷上訪事件的醫療保障工作。此外，參會交流、培訓、匯報、開例會等進修和行政工作也是必須的。
?越南商標查詢
當被問及“當社區醫生遇到的最大困難是什麼”，36歲的陸勇醫生坦言：“合理的回報。”在這個“回報”裡，既有對社會認同和地位提升的希冀，當然也包含合理的薪酬待遇。上海社會調查研究中心的報告顯示，93%的傢庭醫生認為自身所獲報酬與所提供的服務不相匹配，報酬偏低。
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上海交通大學2015年調查瞭2776位上海居民，超過半數人（53.4%）認為傢庭醫生的工資應為社會平均工資的3倍以上。“默契”的是，美國、英國的全科醫生待遇正好分別是社會平均收入的3.5倍、3.6倍。
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若單純以上海市2016年職工月平均工資6504元計算，若達到3倍，傢庭醫生的月薪會到19512元。
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上海新一輪社區衛生服務綜合改革提出，將“建立適應行業特點的社區衛生績效工資制度，建立科學的內部分配激勵機制，實現多勞多得、優績優酬”。
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為榮譽而戰
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其實不論薪酬如何，陸勇似乎註定會成為一名醫生。他的母親、大姨媽、二姨媽全都是醫生，如今，他的妻子也是醫生。他在高考填志願的時候，填的全是醫科大學。作為知青傢庭，他的父母非常希望兒子能落葉歸根，留在上海，他們覺得當醫生在什麼時代都會有碗飯吃。
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行醫時謹記態度要好、姿態要低，也是來自母親的叮嚀。但陸勇的職業觀念仍跟母親產生瞭較大分歧，因為他發現醫生不再是一個崇高的職業。
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“現在不管在網上發什麼東西、事情經過怎樣，總有人說‘醫生活該啊’！一開始我還自己去留言解釋，後來我發現，你的聲音是1%，罵你的聲音是99%。”
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網上對醫生鋪天蓋地的負面評價讓陸醫生從生氣、失望，到漸漸麻木。“心裡肯定是糟糕的，但錢都影響不瞭我瞭，何況網絡評論呢？”他感到當醫生不受尊重，但又無能為力。
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有一些五六十歲的病人認為查瞭百度就掌握瞭健康知識，不太聽從醫囑。這讓陸醫生很沮喪。尤其是他發現，病人會更加聽從二級或三級醫院醫生的話。傢庭醫生的專業性似乎沒有得到足夠尊重。
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“我上班都跟同事說，也跟我的傢庭說，我們是在為傢庭醫生的榮譽而戰！我一直在為榮譽而戰。”畢業於上海交通大學醫學院的陸勇，心中好像憋瞭一口氣。他參加瞭中國醫師協會主辦的“全國陽光社區慢病管理知識與技能競賽”，拿到上海賽區城市決賽第一名、全國總決賽第二名。2015年的時候，獲得瞭第三屆“虹口區十佳傢庭醫生”稱號。
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《中國全科醫學》的論文調查顯示，上海浦東新區的傢庭醫生信心指數已經從2014年的（24.65±22. 75）分，上升到瞭2017年的（65.99 ±20. 85）分。短短三年，表示“非常失望”的傢庭醫生比例就從46. 3%劇降到瞭1.5%。
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還有另一段經歷，曾深深影響陸勇。2005到2009年間，他曾負責“安寧病房”的臨終關懷工作。因為送走瞭太多人，那段時間他對生命的感觸非常大。
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曾守護在生命最末端的陸醫生，後來離開瞭安寧病房，轉而去一點點幫助患病老人延長壽命、調理身體狀況。“我覺得傢庭醫生以後最重要的工作並不是去治病，而是幫助改善生活質量，一開始就降低發病幾率。”
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這對患者來說是好事，但傢庭醫生的價值是否會因此容易被忽視？陸醫生對來自患者的感激卻很淡然：“我去到小區，總會有我叫不出名字的人跟我打招呼，叫我‘陸醫生’，其實這就是我最有成就感的時候瞭。我不需要被感激吧，隻要被記得就已經很好瞭。”
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（記者孫剛、實習生李曉莊對此文亦有貢獻）
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